课程笔记丨感染性大段骨缺损的治疗及进展

讲者：谢肇  陆军军医大学第一附属医院（重庆西南医院）

编辑：徐政  扬州大学附属医院

感染性大段骨缺损是世界性难题，首先它病情复杂，表现在骨感染和骨缺损并存，以目前的技术，比如llizarov技术或膜诱导技术，尽管这些技术在不断完善，但仍缺乏针对性的骨感染控制方法，且骨缺损修复也存在瓶颈问题。因此，感染性大段骨缺损的现状堪忧，治疗病程漫长，手术失败率较高，致残率也偏高。

目前主要用于治疗感染性大段骨缺损的技术包括llizarov技术和Masquelet技术，被称为20世纪骨缺损修复重建的两大“里程碑”技术，但这两种技术均有缺陷，比如llizarov技术因带架时间长造成钉道反应明显、患者心理负担重等，而Masquelet技术需要大量自体骨移植，骨源问题不能得到有效解决。

本次视频中，谢肇教授围绕感染性大段骨缺损的治疗及进展进行深度剖析，分别讲解了控制骨感染的针对性措施、膜诱导技术修复骨缺损的进展，以及Ilizarov骨搬移技术修复骨缺损的进展。现小编将其整理为课程笔记，与各位同道分享。

直播精彩回顾

扫码立即查看直播回放

彻底清创的重要性

大量临床及相关基础研究表明：彻底清创是股感染控制的基础，如果没有彻底清创，各种骨感染的控制措施几乎都是徒劳的。

彻底清创的标准：1.彻底清除失活的或血供不好的骨及软组织，因为它们是细菌赖以生存的物质基础；2.改变细菌生存方式，因为发生感染后，细菌从原来附着在软组织生物膜上共生的固有细菌转变为污染软组织的浮游细菌；3.在改变细菌生存方式的基础上，大量清水冲洗，降低细菌数量直至感染阈值以下。

如何实现彻底清创：1.清创术前，需明确患者的C-M生理分类或分型，检查患者局部软组织情况，并依据现代影像技术，如X线、CT、MRI及SPECT等进行定位病灶。2.将感染病灶视为一个不规则的囊性结构，囊的内容物是指坏死骨肌软组织、异物、脑脊液或炎性肉芽组织，囊壁则为包裹内容物的纤维软组织。3.彻底清创就是指清除包括囊壁在内的囊性结构。

彻底清创的关键点：1.坚持“无血”原则，避免术中视野不清晰；2.先清创软组织，后清创骨组织；3.先清创感染较轻的组织，后清创感染重的组织，避免专注清创缝合的侧重点；4.扩大清创，体现在软组织扩大2cm，骨组织CMA扩大3mm-5mm，CMB类扩大5mm。

骨感染的发病机理

我们将细菌机械的沾染在损伤骨肌软组织表面成为细菌污染；接着，细菌通过自身表达的蛋白与损伤骨及软组织暴露的胶原/血清粘附素结合，形成细菌黏附，这种黏附是细菌与人体的生物性结合，也是骨感染发生的必要条件；当黏附的细菌越聚越多，达到一定数量，具有一定毒力以后，即可在局部引起炎症反应，称为细菌感染。

黏附细菌致感染的条件：1.细菌数量和毒力：一般情况细菌数量达106，而强力细菌10000个即可致病；2.有利于细菌感染的局部条件：坏死组织、局部异物、局部不稳定、局部死腔、积液的存在等均有利于感染；3.宿主免疫力：全身免疫力降低、局部免疫力降低等。

骨感染控制的关键点

1. 局部稳定：因为不稳定的区域，一方面难以建立稳定的微循环系统，导致宿主免疫细胞难以传递到缺损区域，而导致感染复发，另一方面可形成潜在的死腔和局部血肿，浮游细菌残留于腔隙内而导致感染迁延不愈。因此，目前在临床中，外固定架是稳定骨端的金标准，但在彻底清创后能否应用内固定至今存在争议。

2. 消灭死腔：如果彻底清创后不消灭死腔，由于死腔是细菌良好培养基，具有低氧低PH的特点，且抗生素无法充分浸润，残余细菌会在死腔内壁形成细菌生物被膜，因此，必须消灭死腔。至于局部抗生素的应用，鉴于骨感染细菌多为金黄色葡萄球菌或多重耐药菌，抗生素多选择为万古霉素+妥布霉素或万古霉素+庆大霉素，如果伴有骨缺损，可采用抗生素骨水泥Spacer技术，起到消灭死腔，释放抗生素的作用。

Masqelet技术及拓展

1. 适应证的拓展：Masquelet技术从一开始应用于创伤后骨缺损，到现在逐渐应用于开放性骨折、难治性骨不连、四肢骨髓炎、先天性胫骨假关节，以及肿瘤术后骨缺损等。

2. 固定方式的拓展：经典的Masquelet技术采用外固定架的方式进行固定，但患者舒适度和依从性较差，再骨折发生率较高，因此近几年已经逐渐将外固定改为内固定，包括内置钢板、髓内钉或钢板+髓内钉等。

3. 修复材料的拓展：Masquelet技术如要修复骨缺损，需要自体骨或同种异体骨，但对于儿童不能取骨或既往多次手术后无法取骨的情况下，我们可以抽取患者自体骨髓，在体外进行传代培养，并进行骨架构建，再植入骨缺损部位进行修复。

Ilizarov骨搬移技术及进展

1. 减少骨搬移时间：现代llizarov技术采用双向骨搬移或多段骨搬移，带架指数可降至38天/cm，但问题是并没有改变骨矿化的保护时间。

2. 减少新骨外固定架保护时间：比如骨搬移后采用髓内钉内固定+外固定架保护，极大的降低了带架指数，减少了外固定架骨矿化的保护时间，从而减少了外固定架并发症。

3. 避免骨搬移中的皮肤切割：比如采用与钛缆结合的BTON技术，此法骨搬运时间没有改变，但减少了骨矿化的外固定保护时间，且几乎没有皮肤切割。

总结

没有彻底清创的抗骨感染治疗是徒劳的，而骨污染到骨感染是可以预防的，因此，我们提倡彻底清创将骨感染转化为骨污染，通过预防措施将污染转化为无菌，从而实现骨感染的控制。

对于未来治疗感染性大段骨缺损，建议将llizarov技术与Masquelet技术融合，既能解决了骨源和骨生长环境问题，也能极大的减少带架时间。

附：现场答疑

附：现场答疑：(滑动查看)

1. 当搬运骨段与目标骨段接触后，原缺损部位纤维修复常有纤维组织填充，影响端端相对，如何进行处理？

答：自从上世纪80年代的观点就认为，在皮质骨与皮质骨相对的地方进行软组织清除，同时进行松质骨植骨，只有在两端都是松质骨的前提下，只做新鲜化处理，即刮除肉芽组织，不做植骨即可。

2. 您好，非常精彩的课程，您什么时候拔除引流管？怎么判断可以拔管了？

答：一般是两周拔除引流管。

3. 青少年骨缺损病例，取骨量又有限，如何解决矛盾，请谢教授指导。

答：在刚才视频中我已经讲过，利用干细胞富集的方法即可很好的解决这个问题，其要点是多部位抽取骨髓，每个部位不得超过5ml，以保证抽取的是高质量骨髓，并与同种异体骨结合。

4. 怎么样判断感染控制了，可以二期植骨和上内固定了？只是实验室指标还是有其他组织学指标

答：第一，临床无症状，局部无体征；第二，实验室检查指标正常达8周，我们认为已达到临床感染控制，此时可以做二期植骨。但病理检查是金标准，在400倍显微镜下，如果平均每个视野超过5个中性粒细胞，被视为感染存在，此时不能进行植骨。

5. 谢主任，对于髓内钉术后出现的感染性骨缺损，您有什么好的治疗建议？Masquelet技术可行么？

答：髓内钉术后出现感染需注意：髓内钉所有的行程是否感染；骨折端是否感染；上下锁钉是否感染；尾钉是否感染，不建议使用扩髓的方式进行清创。如果骨感染控制以后，可以用骨搬运技术，也可以使用膜诱导技术。

6. 谢主任，请问在骨搬运治疗大段骨缺损时，如何避免下肢力线偏移？

答：刚刚我视频中介绍的BTRP技术，实际上已经解决了这个问题，而方向的问题，利用钢板即可解决。

7. 如果是儿童采用骨搬运技术，骨延长的速度应该如何把握？

答：儿童确实成骨较快，建议每月通过多次的复查拍片进行观察，如果发现儿童矿化较快，骨搬运可随之加快，否则按照每日4次，每日1mm的搬运速度进行搬运。

8. 谢老师，抗生素骨水泥的配比？

答：抗生素骨水泥配比多种多样，主要依据你的手术目的，比如Masquelet教授至今主张不用抗生素，认为反复清创是控制感染的最佳方法。在东欧的一些国家，他们一般采用40g骨水泥配1.5g万古霉素，而在美国，则采用40g骨水泥配3.5g万古霉素，甚至有教授建议40g骨水泥配比8g万古霉素。但我认为，如果不进行彻底的清创，单纯用万古霉素是徒劳的。

9. 请问主任，骨搬运开始后，您建议每隔多长时间拍片复查观察骨生长情况？

答：按照常规，1个月复查1次，对于儿童，建议频繁一些。

10. 谢教授，在骨搬运术后，如果发现皮肤局部红肿疼痛，甚至发生二次感染，该如何处理？需要进行二次清创吗？

答：如果感染没有得到控制，建议不要急于求成做骨搬运，否则极有可能将细菌波及到截骨处，造成骨感染。

11. 对感染性骨缺损的彻底清创，如何设定清创范围，术后如何判断清创效果？

答：首先通过影像学检查，判断清创范围，防止跳跃性病灶，同时查体观察皮肤情况；在清创时，注意正常组织和坏死组织的界限，需要反复进行临床实践才行。

12. 对于骨外露感染的病人，我们一般用VSD引流，我看到有文献在引流过程中加入高糖和利福平，您这方面有什么建议？

答：我建议在骨感染的情况下不用VSD引流，如果清创不彻底，即使加入高糖或利福平都是徒劳。

13. 最后这个视频，创面如果缝合不起来，怎么处理？

答：如果一旦做膜诱导技术，创面一定是能缝起来的，否则可以转皮瓣移植治疗，必须进行有效覆盖。

14. 取髂骨空腔如何填塞，刚才声音卡，没听清楚，是骨水泥吗？

答：我是用无菌骨水泥充填的，可以起到止血、止痛、避免感染的目的。

15. 谢教授，prp可以代替骨髓干细胞吗？

答：不能。相当于化肥不能代替种子，两者是一个概念。

16. 干细胞富集使用的同种异体骨特点及要求？

答：我们一般采用髂骨等松质骨作为同种异体骨，也有人用将皮质骨打成碎屑再用，考虑的是皮质骨富含生长因子。由于病例有限，因此还没有太多的经验，望以后能一起交流。

17. 人工骨和自体骨比例，植骨时部位分布？

答：我用的不是人工骨，而是同种异体骨；国际上通用的是，100ml的自体骨可以配比33ml的同种异体骨。

18. 膜诱导技术对人工骨的要求有哪些呢？

答：对人工骨的要求，主要是具有吸引人身自体干细胞富集的作用。

19. 请教您一个问题，一次骨髓富集可以制备多少骨移植材料，谢谢！

答：一般一个部位采集5ml骨髓，一次性可富集20ml骨移植材料。

20. 谢谢教授，我去年有一个左股骨干骨髓炎的经谢教授会诊后转给谢教授治愈。我看在治疗过程当中，谢教授使用了好几个高负压引流瓶，今天的手术视频也使用了高负压装置，请问骨髓炎的引流方面有什么讲究，是否首选高度压引流瓶，谢谢

答：目前并无太多文献对高负压引流瓶的效用进行报道，至于为什么用高负压引流，一方面是因为液体渗出较多，不利于伤口愈合，且高负压引流利于护理。

21. 谢教授，请教一下，对骨干萎缩性骨不连，没有感染清除死骨后变成了缺损，使用诱导膜技术成骨和直接植骨之间，存在多此一举吗。

答：如果冰冻切片病理显示，在400倍显微镜下，如果平均每个视野超过5个中性粒细胞，被视为感染存在，需进行膜诱导技术治疗；如果单纯在骨缺损处做植骨，会出现40%骨量会被吸收，造成成骨不全，而膜诱导技术恰好解决了这个问题，因此不是多此一举。

22. 请问谢老师，骨折术后感染治愈的标准？

答：第一，临床无症状，局部无体征；第二，实验室检查指标正常达8周，我们认为已达到临床感染控制；另外，病理冰冻切片是金标准。

23. 谢教授好，请问您使用万古+青霉素吗，如何配比，什么时候使用

答：我从来不加用青霉素。之前我说过，Masquelet教授至今主张不用抗生素，认为反复清创是控制感染的最佳方法。在东欧的一些国家，他们一般采用40g骨水泥配1.5g万古霉素，而在美国，则采用40g骨水泥配3.5g万古霉素，甚至有教授建议40g骨水泥配比8g万古霉素。

24. 同种异体骨是冻干骨还是深动骨？

答：是冻干骨

25. 谢主任能否给我们指导一下今后的研究方向？

答：解决现在的问题就是未来发展的方向，比如生物的3D打印技术、如何解决血管化的问题，以及llizarov技术与Masquelet技术的融合，解决感染的控制和重建环境的问题。

26. 感染性骨缺损治疗中康复有什么要求，大约多长时间可完全负重下地

答：主要取决于固定的稳定性，如果固定稳定，很快就可以下地了，但还是要扶拐。

27. 谢教授，骨水泥在体内最短多长时间能形成诱导膜？

答：实际上术后4周可以很好的形成诱导膜，最短多长时间并不确定。

28. 核素的假阳，假阴性的判断有更好方法吗？

答：需要结合核磁共振进行判断。

点“阅读原文”，查看医起说更多精彩内容